Journal of Cardiology Cases: Sindrome di Takotsubo dopo aver ricevuto il vaccino COVID-19

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La sindrome di Tako-Tsubo: un vero colpo al cuore

La cardiomiopatia di Takotsubo (CT) è una sindrome cardiaca acuta, identificata di recente, che simula l’infarto miocardico. È caratterizzata da sintomi toracici ischemici, tratto ST elevato all’elettrocardiogramma e elevazione (medio-alta) degli enzimi cardiaci e dei biomarcatori.

Riportiamo integralmente un nuovo studio che mostra la correlazione di questa patologia con la vaccinazione Covid.

Astratto

La pandemia di coronavirus (COVID)-19 ha colpito milioni di persone in tutto il mondo con sforzi di prevenzione culminati nello sviluppo di un vaccino. Un vaccino a mRNA, sviluppato da Moderna (Cambridge, MA, USA), monta una risposta immunologica che porta alla neutralizzazione degli anticorpi. Gli effetti collaterali del vaccino comunemente riportati includono mialgia, febbre e brividi, con bassi tassi riportati di eventi cardiovascolari. Questo caso dimostra lo sviluppo della sindrome di takotsubo (TTS) dopo la somministrazione del vaccino COVID-19. Una donna di 73 anni con infarto miocardico recentemente diagnosticato senza aterosclerosi coronarica ostruttiva (MINOCA) ha presentato un tipico dolore toracico a partire da meno di un giorno dopo aver ricevuto il vaccino Moderna. Aveva aumenti di troponina e nuove anomalie del segmento ST. I risultati dell’ecocardiogramma transtoracico (TTE) erano coerenti con la TTS medio-ventricolare. Il trattamento includeva diuretici, beta-bloccanti e bloccanti del recettore dell’angiotensina. Prima della dimissione, l’imaging ripetuto ha mostrato un miglioramento della funzione sistolica. Questo caso presenta una donna in post-menopausa con una recente diagnosi di MINOCA che ha sviluppato TTS poco dopo aver ricevuto il vaccino COVID-19. Fattori di rischio tra cui sesso, età, MINOCA, ansia per il vaccino e possibilmente il vaccino stesso possono aver contribuito alla presentazione del TTS. La TTS può verificarsi dopo la vaccinazione COVID-19 e l’apprezzamento di questa potenziale associazione rara è importante per valutare la sicurezza del vaccino e ottimizzare i risultati dei pazienti.

Introduzione

La pandemia di coronavirus (COVID)-19 causata dalla sindrome respiratoria acuta grave coronavirus-2 (SARS-CoV-2) ha influenzato negativamente milioni di persone in tutto il mondo. Per combattere l’impatto del COVID-19, un vaccino a mRNA sviluppato da Moderna (Cambridge, MA, USA) monta una risposta immunologica che riduce significativamente i tassi di infezione clinica. Gli effetti collaterali del vaccino comunemente riportati da Moderna includono dolore muscolare, affaticamento e mal di testa, con bassi tassi riportati di effetti collaterali cardiovascolari [[1]]. Questo caso descrive l’insorgenza della sindrome di takotsubo (TTS) poco dopo aver ricevuto il vaccino Moderna in un paziente con una precedente diagnosi di infarto miocardico senza aterosclerosi coronarica ostruttiva (MINOCA).

Caso Clinico

Una donna di 73 anni con storia di ipertensione e malattia renale cronica si è presentata al nostro ospedale con dolore toracico sordo non radiante, simile a una pressione, con attività e a riposo. La valutazione iniziale ha incluso un lieve aumento della troponina T a 0,1 ng/mL (normale <=0,03 ng/mL) e il ritmo sinusale senza anomalie sull’elettrocardiogramma. L’ecocardiogramma transtoracico (TTE) ha dimostrato un normale movimento della parete del ventricolo sinistro (LV) e una frazione di eiezione (EF) del 65%. L’angiogramma coronarico ha rivelato arterie coronarie normali, portando a una diagnosi di MINOCA (Fig. 1). È stata dimessa a casa con isosorbide mononitrato e atorvastatina con piano per la gestione medica di sospetto vasospasmo coronarico o disfunzione microvascolare. Non sono stati eseguiti test funzionali coronarici o test provocatori per valutare il vasospasmo coronarico.

Fig 1 — Fig. 1Elettrocardiogramma (ECG) e angiografia coronarica. ECG (A) che rileva il normale ritmo sinusale due mesi prima dell’ammissione alla sindrome di takotsubo rispetto ai nuovi cambiamenti dell’onda ST-T sull’ECG (B) che raffigurano infarto inferiore e anterolaterale. (C-E) Diverse viste angiografiche che non dimostrano alcuna evidenza di malattia coronarica ostruttiva nell’arteria principale sinistra, nell’arteria discendente anteriore sinistra, nell’arteria circonflessa sinistra e nell’arteria coronaria destra.

Ulteriori anamsi mediche passate rilevanti includevano l’artrite reumatoide controllata su idrossiclorochina, reflusso acido, asma, presunta pericardite virale nel 2018 senza sintomi residui e carcinoma epatocellulare con resezione nel 2017. Altri farmaci domestici includevano furosemide, losartan, aspirina e diltiazem.Ha fatto bene fino a circa due mesi dopo. A quel tempo, ha ricevuto il vaccino Moderna COVID-19 e ha notato l’insorgenza acuta della pressione toracica con radiazioni alla schiena associate a mancanza di respiro circa 17 ore dopo la vaccinazione. Aveva anche una progressiva dispnea da sforzo, ortopnea, nausea, vomito e affaticamento nei due giorni successivi. Ha riferito di ansia prima di ottenere il vaccino. Alla presentazione al pronto soccorso, i segni vitali hanno dimostrato un polso di 118 bpm, una pressione sanguigna di 108/57 mmHg e una frequenza respiratoria di 24 respiri/ min; era afebrile con normale saturazione di ossigeno sull’aria della stanza. A parte la distensione venosa giugulare, il resto dell’esame era insignificante.I risultati di laboratorio hanno rivelato un aumento della troponina di 0,22 ng / mL, creatinina basale 2,0 mg / dl (ref 0,7-1,3), peptide natriuretico pro-cervello di >70000 pg / mL (ref 30-125) e pro-calcitonina 0,61 ug / L (ref 0,00-0,15 ug / L), ma senza risultati per sospettare l’infezione. L’elettrocardiogramma ha avuto cambiamenti dell’onda ST per quanto riguarda l’ischemia laterale infero e una nuova scarsa progressione dell’onda R anteriore (Fig. 1). La diagnosi differenziale si differenziale con l’infarto miocardico acuto (MI), lo spasmo coronarico, l’esacerbazione acuta dell’insufficienza cardiaca, l’embolia polmonare acuta e la TTS. È stata ammessa per la diagnosi presuntiva di infarto miocardico con elevazione non ST (NSTEMI).È stata iniziata l’eparina endovenosa continua per possibile NSTEMI e la furosemide per via endovenosa per insufficienza cardiaca clinica. TTE ha dimostrato un ballooning medio-ventricolare del LV, EF 20% con una disfunzione diastolica di grado I (E/A: 0,87, E/e’: 8,40, rigurgito tricuspide velocità massima: 2,20 m/s, pressione atriale destra: 15 mmHg, pressione sistolica ventricolare destra o pressione sistolica arteriosa polmonare: 35 mmHg) e grave disfunzione ventricolare destra associata a rigurgito tricuspide grave funzionale (Fig. 2). Solo un lieve rigurgito mitrale è stato osservato su TTE.

Fig 2 — Fig. 2Ecocardiografia transtoracica. Viste parasternali ad asse lungo a 2 camere (A, B) e viste apicali a 4 camere (C, D) che mostrano discinesi sistolica finale (freccia blu) del ventricolo medio-sinistro coerente con la sindrome takotsubo ventricolare centrale.

Di conseguenza, l’eparina è stata interrotta e il paziente è stato trattato per insufficienza cardiaca sistolica acuta da presunta TTS con diuresi endovenosa in corso, metoprololo succinato 25 mg al giorno e losartan 25 mg al giorno. Data la recente angiografia coronarica senza evidenza di significativa malattia coronarica, i risultati TTE non coerenti con una distribuzione coronarica, un basso aumento della troponina, un elevato aumento della creatinina e una presentazione clinica, un angiogramma non è stato ripetuto.La ripetizione della TTE tre giorni dopo la presentazione ha mostrato un lieve miglioramento della funzione biventricolare con un EF del 35-40%. La risonanza magnetica cardiaca eseguita il settimo giorno di ospedale ha dimostrato una lieve ipocinesia miocardica LV media senza evidenza di aumento ritardato o miocardite (Fig. 3). Nel complesso, i suoi sintomi di insufficienza cardiaca si sono risolti con la dimissione dall’ospedale l’ottavo giorno.

Fig 3 — Fig. 3 Risonanzamagnetica cardiaca. (A-C) Precessione libera allo stato stazionario con viste cardiache a 2, 3 e 4 camere che mostrano una sottile ipocinesia (freccia blu) della parete ventricolare centrale con frazione di eiezione normale. (D-G) Miglioramento tardivo del gadolinio con miglioramento ritardato dell’imaging di recupero dell’inversione sensibile alla fase che non mostra alcuna evidenza di infarto miocardico, coerente con la sindrome di takotsubo.

Discussione

Presentiamo un caso di una donna di 73 anni con parete medio-ventricolare TTS poco dopo aver ricevuto la vaccinazione Moderna COVID-19 in impostazione di una precedente diagnosi di MINOCA a causa di sospetto vasospasmo coronarico macro o microvascolare con disfunzione microvascolare. Sebbene l’associazione non descriva la causalità, questo caso può aumentare la consapevolezza di una possibile correlazione tra il vaccino COVID-19 e TTS.La TTS comporta tipicamente anomalie transitorie del movimento della parete dell’apice LV, del ventricolo medio o di un’altra distribuzione miocardica non comunemente fornita da una singola arteria coronaria. È una sindrome che colpisce in modo sproporzionato le donne in postmenopausa, attribuita alla carenza di estrogeni e solitamente innescata da un intenso stress emotivo o fisico [[2],[3]]. La possibilità di risultati cardiovascolari indotti dallo stress in risposta al vaccino COVID è stata precedentemente descritta in relazione all’ansia verso gli effetti collaterali del vaccino [[4]]. Nel caso di specie, il nostro paziente ha anche riportato un significativo stress anticipatore prima della vaccinazione COVID-19.L’eziologia della TTS non è ben caratterizzata, ma la patogenesi suggerisce l’attivazione neurale con il rilascio di noradrenalina ed epinefrina dalle ghiandole surrenali e dai nervi simpatici che portano alla disfunzione microvascolare mediata da catecolamine circolanti, nonché allo stordimento miocardico, alle lesioni e all’elevato carico cardiaco [[5]]. Ciò può verificarsi in assenza di malattia coronarica epicardica ostruttiva e può imitare altre presentazioni di infarto miocardico. MINOCA e TTS possono avere una connessione a causa della sovrapposizione della fisiopatologia sottostante del vasospasmo a causa della disfunzione endoteliale o della malattia microvascolare (MVD) e di un’iper-reattività delle cellule muscolari lisce vascolari dell’arteria coronaria [[6],[7]]. Pertanto, la precedente storia di MINOCA del paziente a causa di vasospasmo o MVD può aver aumentato la sua suscettibilità di avere TTS mediato attraverso una diffusa disfunzione microvascolare regionale in risposta allo stress emotivo e all’ansia.La maggior parte dei pazienti con TTS sperimenta un rapido recupero da LV, anche se il decorso clinico precoce potrebbe non essere benigno a causa di insufficienza cardiaca acuta, complicanze trombotiche, aritmie e morte [[8]]. La gestione tipica include il trattamento dei contributori causali e la gestione dei sintomi. Terapie anti-catecolamine come i beta-bloccanti (BB) sono state suggerite data la fisiopatologia della TTS, anche se non ci sono studi prospettici che suggeriscano una terapia medica ottimale. Allo stesso modo, gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-i) o i bloccanti del recettore dell’angiotensina II di tipo 1 (ARB) possono essere considerati come opzioni di trattamento nel contesto della disfunzione LV, soprattutto perché questi agenti sono stati postulati per essere utili nella gestione di MINOCA [[5]]. In questo caso, la gestione del paziente ha incluso furosemide per via endovenosa a cui è stata somministrata insufficienza cardiaca clinica e l’inizio di ARB e BB per il blocco neuro-ormonale.ACE2, il recettore per il virus SARS-CoV-2, noto per essere espresso nei miociti e nell’endotelio vascolare, potrebbe essere un meccanismo alla base del danno miocardico diretto nella malattia COVID-19 [[9]]. Tuttavia, il vaccino moderna contro l’mRNA non dovrebbe avere effetti cardiovascolari simili. Negli studi pubblicati sul vaccino Moderna, meno dello 0,1% ha riportato gravi effetti cardiovascolari avversi come insufficienza cardiaca congestizia, bradicardia, fibrillazione atriale, ipertensione, infarto miocardico acuto e sindrome coronarica acuta [[1]]. Se uno qualsiasi di questi effetti cardiovascolari rappresentasse potenzialmente TTS non è stato ulteriormente riportato.Ci sono dati limitati per quanto riguarda l’associazione di altre vaccinazioni con TTS. Rapporti precedenti descrivono una possibile associazione tra vaccino antinfluenzale e TTS. Il vaccino può indurre una reazione infiammatoria sistemica che può causare un aumento del livello di catecolamine o un aumento della sensibilizzazione miocardica alla catecolamina [[10]]. Nei pazienti suscettibili, questa risposta può portare a uno squilibrio nel sistema cardio-simpatico con una predominanza adrenergica che porta alla TTS [[10]]. Mentre altri marcatori di infiammazione non sono stati controllati durante la presentazione, una procalcitonina leggermente elevata può rappresentare uno stato infiammatorio. Nel complesso, questo paziente non ha avuto altri segni o sintomi coerenti con l’infiammazione sistemica indicativa di infezione.Dopo una revisione completa, è possibile che una combinazione di fattori di rischio significativi come il sesso femminile, lo stato postmenopausale, l’ansia di ricevere il vaccino, la precedente diagnosi di MINOCA e gli effetti della vaccinazione COVID-19 stessa abbia contribuito allo sviluppo della TTS. In questo caso, rimane difficile stabilire una singola relazione causale tra questi singoli contributori, incluso il vaccino, allo sviluppo di TTS. Tuttavia, questo caso evidenzia rare conseguenze cliniche avverse a seguito della vaccinazione a mRNA Moderna in pazienti sensibili. Sebbene probabilmente estremamente raro, il TTS può verificarsi dopo la vaccinazione COVID-19. Il monitoraggio continuo degli effetti cardiovascolari eventualmente associati alla vaccinazione è importante per valutare la sicurezza del vaccino e ottimizzare i risultati dei pazienti.